サル コミ ショ
(フリガナ)   生年セイネン月日ガッピ 平成ヘイセイ   ネン   ガツ   ニチ
選手センシュ氏名シメイ  
(フリガナ)   生年セイネン月日ガッピ 昭和ショウワ   ネン   ガツ   ニチ
父親チチオヤ氏名シメイ  
(フリガナ) 生年セイネン月日ガッピ 昭和ショウワ   ネン   ガツ   ニチ
母親ハハオヤ氏名シメイ  
ジュウ  ショ    
     
自宅ジタク電話デンワ番号バンゴウ 緊急キンキュウ連絡レンラクサキ  
F A X   電話デンワ番号バンゴウ  
ガク コウ メイ 小学校ショウガッコウ 以前イゼン所属ショゾク  
中学校チュウガッコウ チームメイ  
       
下記カキ事項ジコウに○シルシオヨ記入キニュウをおネガいいたします。  
選手センシュについて】  
 ●身長シンチョウ体重タイジュウ (      p      s)  ●トウ (             
 ●血液型ケツエキガタ ( A ・ B ・ O ・ AB   チカラ 右目ミギメ     左目ヒダリメ     )
 ●病気ビョウキ故障コショウレキ ( アリ ・ ナシ )  
 ●具体的グタイテキ
   
父親チチオヤについて】  
 ●職業ショクギョウ (              )  
 ●休日キュウジツ ( ニチ ・ シュク ・  ・  その          曜日ヨウビ
 ●免許証メンキョショウ ( アリ普通フツウ大型オオガタ〉 ・ナシ )  
 ●携帯ケイタイ電話デンワ番号バンゴウ (             )  
   
母親ハハオヤについて】  
 ●職業ショクギョウ (             )  
 ●休日キュウジツ ( ニチ ・ シュク ・  ・  その          曜日ヨウビ
 ●免許証メンキョショウ ( アリ普通フツウ大型オオガタ〉 ・ナシ )  
 ●携帯ケイタイ電話デンワ番号バンゴウ (             )  
   
自家用車ジカヨウシャについて】  
 ●所有ショユウ有無ウム  ( ( アリ ・ ナシ )  
 ●車名シャメイオヨ車両シャリョウ番号バンゴウ  
(@    /          ) (A    /          )
(B    /          ) (C    /          )
   
オトウトイモウト有無ウム  
 (   アリ オトウト   ニンイモウト   ニン ・ ナシ )  
       
  入部ニュウブ許可キョカします。
平成ヘイセイ   ネン   ガツ   ニチ
ザイ日本ニホン少年ショウネン野球ヤキュウ連盟レンメイ
 大阪オオサカミナミ支部シブ  「ハマデラ
代表ダイヒョウ  北田キタダ 信行ノブユキ